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│第一部分：废物产生单位填写　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│产生单位________________________单位盖章 电话________　　　　　 │　│
│通讯地址 __________________________________ 邮编________　　　　│　│
│运输单位 __________________________________ 电话________　　　　│　│
│通讯地址 __________________________________ 邮编________　　　　│　│
│接受单位 __________________________________ 电话________　　　　│第│
│通讯地址 ___________________________________邮编________　　　　│　│
│废物名称 ____________类别编号____________ 数量___________　　　 │一│
│废物特性：__________ 形态 __________ 包装方式______________　　 │　│
│外运目的：中转贮存　利用　处理　处置　　　　　　　　　　　　　　│联│
│主要危险成分 _______________禁忌与应急措施 _______________　　　│　│
│发运人 _______ 运达地 _____________ 转移时间____年__ 月__日　　 │副│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│第二部分：废物运输单位填写　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│运输者须知：你必须核对以上栏目事项，当与实际情况不符时，有权拒绝│　│
│接受。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│第一承运人 _______________________运输日期______年__月__日　　　│　│
│车（船）型：________ 牌号__________道路运输证号___________　　　│　│
│运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______　　 │产│
│第二承运人 _______________________运输日期______年__月__日　　　│　│
│车（船）型：________牌号___________道路运输证号___________　　　│生│
│运输起点______经由地_______运输终点_______ 运输人签字______　　 │　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│单│
│第三部分：废物接受单位填写　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│位│
│接受者须知：你必须核实以上栏目内容，当与实际情况不符时，有权拒绝│　│
│接受。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
│经营许可证号______________接收人 ________ 接收日期 ________　　 │　│
│废物处置方式：利用　贮存　焚烧　安全填埋　其他　　　　　　　　　│　│
│单位负责人签字_________ 单位盖章 日期____________　　　　　　　 │　│
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