候选单位全称

主营业务

□演艺业　　　　 □娱乐业　　　　　□动漫业

□游戏业　　　　 □文化旅游业　　　□艺术品业

□工艺美术业　　 □文化会展业　　　□创意设计业

□网络文化业　　 □数字文化服务业　□其他

所有制形式

□国有　□民营

□港、澳、台资

□外资

组织形式

□公司制　 □合伙制

□个人独资 □联营

□其他

法定代表人

联系电话

办公电话：

手　　机：

联系人及职务

联系电话

办公电话：

手　　机：

传　　真：

单位地址/邮编

工商注册号

是否有上级企业及关系

上级企业全称

候选

单位

发展

情况

简介

候选

单位

发展

情况

简介

（企业发展情况、近两年取得的经济效益和社会效益、在所属行业中的地位、对我国文化产业发展的示范作用、获得过的荣誉和受到的处分，限1000字以内）

文化厅

（局）

初审

意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日

示范

基地

评审

办公

室意

见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

年　 月　 日