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工作单位
支部书记
姓 名
党员人数
备注
性 别
民 族
出生年月
文化程度
参加工作时间
入党时间
批准离(退)休时间
原工作单位及职务
现享受待遇
主
要
先
进
事
迹
党委意见
(盖章)
年 月 日