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（二） 干预策略和措施
目前，国际公认的伤害预防策略包括五个方面，○1教育预防策略（Education）：包括在一般人群中开展改变态度、信念和行为的项目，同时还针对引起或受到伤害的高危个体。○2环境改善策略（Environmental modification）：通过减少环境危险因素降低个体受伤害的可能性。○3工程策略（Engineering）：包括制造对人们更安全的产品。○4强化执法策略（Enforcement）：包括制定和强制实施相关法律、规范，以创造安全环境和确保生产安全的产品。○5评估策略（Evaluation）：涉及判断哪些干预措施、项目和政策对预防伤害最有效。通过评估使研究者和政策制定者知道什么是预防和控制伤害的最佳方法。即“5E”伤害预防综合策略，该策略的有效性在很多国家的应用实践中都得到证明，在减少与控制伤害发生与死亡方面发挥了重要作用。
此外，伤害监测、增加人体对危险因素的抵抗力、伤害后的急救也是减少和预防伤害的基本策略。
根据流行病学危险因素资料、老年人生理特点以及环境特点，老年人跌倒的预防可将“5E”等策略措施通过个人、家庭和社区三个不同层面来实施：
1. 个人干预措施
采用老年人跌倒风险评估工具（见附录1）和老年人平衡能力测试表（附录2），社区组织和社区卫生服务机构可协助老年人进行自我跌倒评估，以帮助老年人清楚地了解自己跌倒的风险级别，这也是老年人对于跌倒的自我干预的基础。
老年人可以根据评估结果，纠正不健康的生活方式和行为，规避或消除环境中的危险因素，防止跌倒的发生。具体的干预措施如下：
（1） 增强防跌倒意识，加强防跌倒知识和技能学习。
（2） 坚持参加规律的体育锻炼，以增强肌肉力量、柔韧性、协调性、平衡能力、步态稳定性和灵活性，从而减少跌倒的发生（平衡能力训练方法见附录2）。
老年人体力活动的基本原则
① 要使运动锻炼成为每天生活的一部分。
② 参加运动前应进行健康和体质评估，以后定期做医学检查和随访。
③ 运动锻炼可以体现在每日生活的各种体力活动中。
④ 运动量应以体能和健康状态为基础，量力而行，循序渐进。
⑤ 提倡有组织的集体运动锻炼。
适合老年人的运动包括太极拳、散步等。其中，太极拳是我国优秀的传统健身运动（见图2）。研究发现太极拳可以将跌倒的机会减少一半，它除对人的呼吸系统、神经系统、心血管系统、骨骼系统等有良好作用外，还是老年人保持平衡能力最有效的锻炼方式之一。
图2 老年人太极拳健身图（略）
（3） 合理用药：请医生检查自己服用的所有药物，按医嘱正确服药，不要随意乱用药，更要避免同时服用多种药物，并且尽可能减少用药的剂量，了解药物的副作用切注意用药后的反应，用药后动作宜缓慢，以预防跌倒的发生。
服用下列药物的老年人应注意的副作用：
安眠药 头晕
止痛药 意识不清
镇静药 头晕、视力模糊
降压药 疲倦、低血压（药物过量）
降糖药 低血糖（药物过量）
抗感冒药 嗜睡
（4） 选择适当的辅助工具，使用合适长度、顶部面积较大的拐杖。将拐杖、助行器及经常使用的物件等放在触手可及的位置。行走辅助设备类型见图3。
图3 各种类型的行走辅助设备图（略）
（5） 熟悉生活环境：道路、厕所、路灯以及紧急时哪里可以获得帮助等。
（6） 衣服要舒适，尽量穿合身宽松的衣服。鞋子要合适，鞋对于老年人而言，在保持躯体的稳定性中有十分重要的作用。老年人应该尽量避免穿高跟鞋、拖鞋、鞋底过于柔软以及穿着时易于滑倒的鞋。
（7） 调整生活方式：
避免走过陡的楼梯或台阶，上下楼梯、如厕时尽可能使用扶手；
转身、转头时动作一定要慢；
走路保持步态平稳，尽量慢走，避免携带沉重物品；
避免去人多及湿滑的地方；
使用交通工具时，应等车辆停稳后再上下；
放慢起身、下床的速度，避免睡前饮水过多以致夜间多次起床；
晚上床旁尽量放置小便器；
避免在他人看不到的地方独自活动。
（8）有视、听及其他感知障碍的老年人应佩戴视力补偿设施、助听器及其他补偿设施。
（9） 防治骨质疏松：由于跌倒所致损伤中危害最大的是髋部骨折，尤其对于骨质疏松的老年人。因此，老年人要加强膳食营养，保持均衡的饮食，适当补充维生素D和钙剂；绝经期老年女性必要时应进行激素替代治疗，增强骨骼强度，降低跌倒后的损伤严重程度。
（10）将经常使用的东西放在不需要梯凳就能够很容易伸手拿到的位置。尽量不要在家里登高取物；如果必须使用梯凳（见图4），可以使用有扶手的专门梯凳，千万不可将椅子作为梯凳使用。
图4 梯凳图（略）
2． 家庭干预措施
全国调查显示，老年人的跌倒有一半以上是在家中发生的，因此家庭内部的干预非常重要。家庭环境的改善和家庭成员的良好护理可以很有效地减少老年人跌倒的发生。具体做法是：
（1） 家庭环境评估：可用居家危险因素评估工具HFHA来评估，需要考虑的因素如下：
1）地面是否平整、地板的光滑度和软硬度是否合适，地板垫子是否滑动？
2）入口及通道是否通畅，台阶、门槛、地毯边缘是否安全？
3）厕所及洗浴处是否合适，有无扶手等借力设施？
4）卧室有无夜间照明设施，有无紧急时呼叫设施？
5）厨房、餐厅及起居室安全设施？
6）居室灯光是否合适？
7）居室是否有安全隐患？
上海市长宁区疾病预防控制中心在进行老年人跌倒综合干预研究中，设计了适合推广应用的预防城市老年人跌倒家居环境危险因素评估表，见附录3。
（2） 家庭成员预防老年人跌倒的干预措施：
1） 居室环境：
合理安排室内家具高度和位置，家具的摆放位置不要经常变动，日用品固定摆放在方便取放的位置，使老年人熟悉生活空间。
老年人的家居环境应坚持无障碍观念：移走可能影响老人活动的障碍物；将常用的物品放在老年人方便取用的高度和地方；尽量设置无障碍空间，不使用有轮子的家具；尽量避免地面的高低不平，去除室内的台阶和门槛；将室内所有小地毯拿走，或使用双面胶带，防止小地毯滑动；尽量避免东西随处摆放，电线要收好或固定在角落，不要将杂物放在经常行走的通道上。
居室内地面设计应防滑，保持地面平整、干燥，过道应安装扶手；选择好地板打蜡和拖地的时间，若是拖地板须提醒老年人等干了再行走，地板打蜡最好选择老年人出远门的时候。
卫生间是老年人活动最为频繁的场所，也是最容易受伤的地方，因此卫生间内的环境隐患需要受到特别关注。卫生间的地面应防滑，并且一定要保持干燥；由于许多老年人行动不便，起身、坐下、弯腰都比较困难，建议在卫生间内多安装扶手；卫生间最好使用坐厕而不使用蹲厕，浴缸旁和马桶旁应安装扶手（见图5～6）；浴缸或淋浴室地板上应放置防滑橡胶垫。
图5 马桶旁加装扶手图（略）
图6 浴缸旁加装扶手图（略）
老年人对于照明度的要求比年轻人要高2～3倍，因此应改善家中照明，使室内光线充足，这对于预防老年人跌倒也是很重要的。在过道、卫生间和厨房等容易跌倒的区域应特别安排“局部照明”；在老年人床边应放置容易伸手摸到的台灯（见图7）。
图7 老年人床旁放置台灯图（略）
2） 个人生活：
为老人挑选适宜的衣物和合适的防滑鞋具；
如家中养宠物，将宠物系上铃铛，以防宠物在老年人不注意时绊倒摔跤；
没有自理能力的老人，需要有专人照顾。
3）起居活动：如厕时要有人看护。
4）一般预防：帮助老年人选择必要的辅助工具。
5）心理干预：从心理上多关心老年人，保持家庭和睦，给老年人创造和谐快乐的生活状态，避免使其有太大的情绪波动。帮助老年人消除如跌倒恐惧症等心理障碍。
3．社区干预措施
（1） 社区相关组织（管理委员会、社区居委会、社区卫生服务机构、物业管理部门等）将预防老年人跌倒列入工作计划，由专人负责。
1）社区街道、居委会和社区卫生服务机构应定期在社区内开展有针对性的防跌倒健康教育，提高公众对于老年人跌倒的预防意识，提高老年人对于跌倒危险因素的认识，了解跌倒的严重后果以及预防措施。尤其是对于有心脑血管疾病、骨、关节、肌肉疾病以及听力、视力减退的老年人。
2）社区街道、居委会和社区卫生服务机构应该对社区内的老年人进行跌倒风险评估（评估方法见附录1和附录2），掌握具有跌倒风险的老年人群的基本信息；应该定期开展老年人居家环境入户评估及干预（评估方法见附录3）。
3）社区街道和居委会组织老年人开展丰富多彩的文体活动。
4）独居的老年人属于跌倒的高危人群，社区街道和居委会应定期访问独居的老年人。
5）社区街道和居委会应关注社区公共环境安全，督促物业管理部门或向当地政府申请及时消除可能导致老年人跌倒的环境危险因素。
道路要平整，地面应铺设防滑砖，保持社区内地面的卫生（见图8）；
路灯要亮，路灯损坏应及时维修；
尽可能在有台阶处安装扶手，保持楼道扶手干净（见图9）；
加强社区管理，清理楼道，禁止在楼道内随便堆放杂物及垃圾；
雨、雪天注意及时清理路面；
社区加强养犬户的登记及管理，方便老年人安全出行；
设立预防跌倒警示牌。
图8 社区安全隐患之：道路不平，地砖湿滑图（略）
图9 楼梯安装安全扶手图（略）
上海市长宁区社区干预项目针对社区环境干预的经验总结，可推广应用：
提高街道和居委会工作人员的知、信、行；
建立干预社区的志愿者队伍；
建立小区内安全员安全巡逻制度；
建立居民发现小区内危险因素报告制度；
街道或居委会督促物业公司对接报危险因素进行整治；
定期评估居民区环境危险度；
定期开展老年人居家环境入户评估及干预。
（2）社区卫生服务机构在老年人跌倒预防中的作用。
1） 对有跌倒风险和曾经发生过跌倒的老年人，应在健康档案中明显标记，予以重点关注，按照评估风险级别定期进行相应的随访。
2） 对老年人家属及看护人员进行“安全护理”培训，使他们掌握相关的照护知识与技能。
3） 对曾经发生过跌倒的老年人，与其家属或看护人员共同分析可能导致跌倒的原因，必要时应进行家访，提出预防措施及建议。
4） 为有高跌倒风险的老年人建立家庭病床，提供医疗照护服务，协助建立安全的居住环境（如：去除不光滑地面、提高夜间照明度、铺松软的地毯、添加扶手围栏等）。
5） 对原因不明发生跌倒的老年人，应建议在家属陪护下尽快到上级综合医院诊治，寻找诱发跌倒的可防治原因，积极进行病因治疗，并进行追踪管理。
（3） 社区动员与社区健康教育。
社区动员与社区健康教育是社区老年人跌倒预防与控制的基础策略。通过社区动员和社区健康教育，发动社区和社区人群积极参与到该项活动中，能为顺利实施其他干预措施提供基本条件。也就是说，没有这一基本策略的保证，上述个人策略、家庭策略和社区策略就不能顺利进行。
1）社区动员
社区动员就是把满足社区居民健康需求的社会目标转化为群众广泛参与的社会行
动的过程。在预防老年人跌倒中，社区动员就是指促使社区和社区人群积极参与到该项活动的整个管理过程。它始于项目的设计，并贯穿于项目实施的整个过程，包括计划制定前的需求评估、项目计划、实施和评价。
社区动员的关键
- 获得社区领导与社区居民的支持和必需的社区资源
- 搞好跨部门和其他组织的合作
- 建立多学科的联系
社区动员的层次
①取得政府重视和支持：
各级政府领导对跌倒的重视和支持，是工作顺利开展的重要条件。健康是一种基本人权，政府对人民健康负有责任，卫生部门掌握人群健康的大量信息和数据（如伤害监测数据和由此造成的直接和间接经济损失），应通过各种方法和途径向各级政府宣传跌倒的干预在保护人民健康和发展社会经济中的重要意义。例如河南洛阳在社区老年人跌倒干预项目中邀请社区主要负责人到国内先进地区考察，用实例说明项目的意义，对开发领导有重要作用。另外应把老年人跌倒的干预工作与政府日常工作相结合（例如老龄委的工作），争取政府支持，纳入各级政府的议事日程，统筹规划，增加投入，调配更多社区资源，积极推进老年人跌倒预防控制工作。
② 建立和加强部门间的合作（见“六、政策措施与组织实施” ）。
③ 动员专业技术人员参与：（专业技术人员是伤害控制工作的倡导者，也是项目计划、实施和评估的主要技术力量。社区卫生服务人员是许多干预活动的具体执行者，他们的工作直接影响着项目工作和广大居民享受卫生保健的质量，影响着居民的保健意识和健康行为。因此动员广大专业技术人员参与至关重要）。
④ 动员社区、家庭和个人参与：社区基层组织（居委会、居民小组、楼栋代表）是开展社区伤害干预工作的重要力量，应发动他们积极参与到活动中来。老年人跌倒的干预必须动员老年人参与，社区应创造各种机会，让他们经常参与决策过程，学习跌倒的干预知识和技能。
健康讲座是迅速普及健康知识的有效途径，可以利用当地伤害监测哨点医院的专业技术，根据调查问卷结果，从引起当地老年人跌倒的数个主要高危因素（包括心理因素）入手，邀请权威专家前往社区进行讲座并答疑。
2）社区健康教育
在社区老年人跌倒干预工作中，社区健康教育就是通过对相关人群的教育、培训提高跌倒的预防知识和技能。
① 对老年人：利用健康讲座或开发、制作图文并茂的折页，宣传个人预防跌倒的知识和技能，提高其知晓率并采取健康行动；在宣传方面，应考虑到老年人大多视力不佳，在编排和印制宣教资料方面要先主动将资料送给老年人听取其意见、反复修改。以“形式多样、图文结合”为宗旨、“漫画为主、文字为辅”为特点，采用宣传单、手册、固定展板和宣传栏相结合的方式，在健康教育的过程中耐心解答老年人的疑问。
② 对老年人家庭的子女和看护人员： 培训家庭环境的评估方法；对老年人跌倒后的处理和家庭护理等；
③ 对社区卫生服务人员：培训老年人跌倒风险的综合评估方法和社区伤害预防的综合干预方法和服务技能等；
④ 对社区管理人员：提高社区管理人员在降低老年人跌倒预防工作中的社区管理技能等；
社区健康教育可针对不同人群采用不同的教育形式，以达到最佳教育效果。
上海市长宁区社区老年人跌倒综合干预流程图可以作为参考（见图10）。
图10 上海市长宁区社区老年人跌倒综合干预流程图（略）
4. 老年人跌倒后的处理
（1）老年人自己如何起身？
1） 如果是背部先着地，应弯曲双腿，挪动臀部到放有毯子或垫子的椅子或床铺旁，然后使自己较舒适地平躺，盖好毯子，保持体温，如可能要向他人寻求帮助。图（略）
2）休息片刻，等体力准备充分后，尽力使自己向椅子的方向翻转身体，使自己变成俯卧位。图（略）
3）双手支撑地面，抬起臀部，弯曲膝关节，然后尽力使自己面向椅子跪立，双手扶住椅面。图（略）
4）以椅子为支撑，尽力站起来。图（略）
5）休息片刻，部分恢复体力后，打电话寻求帮助--最重要的就是报告自己跌倒了。图（略）
（2）老年人跌倒的现场处理
发现老年人跌倒，不要急于扶起，要分情况进行处理：
意识不清，立即拨打急救电话：
1）有外伤、出血，立即止血、包扎；
2）有呕吐，将头偏向一侧，并清理口、鼻腔呕吐物，保证呼吸通畅；
3）有抽搐，移至平整软地面或身体下垫软物，防止碰、擦伤，必要时牙间垫较硬物，防止舌咬伤，不要硬掰抽搐肢体，防止肌肉、骨骼损伤；
4）如呼吸、心跳停止，应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸等急救措施；
5）如需搬动，保证平稳，尽量平卧。
意识清楚：
1）询问老年人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆，如不能记起跌倒过程，可能为晕厥或脑血管意外，应立即护送老年人到医院诊治或拨打急救电话；
2）询问是否有剧烈头痛或口角歪斜、言语不利、手脚无力等提示脑卒中的情况，如有，立即扶起老年人可能加重脑出血或脑缺血，使病情加重，应立即拨打急救电话；
3）有外伤、出血，立即止血、包扎并护送老年人到医院进一步处理；
4）查看有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形，如无相关专业知识，不要随便搬动，以免加重病情，应立即拨打急救电话；
5）查询有无腰、背部疼痛，双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形，如无相关专业知识，不要随便搬动，以免加重病情，应立即拨打急救电话；
6）如老年人试图自行站起，可协助老人缓慢起立，坐、卧休息并观察，确认无碍后方可离开；
7）如需搬动，保证平稳，尽量平卧休息；
8）发生跌倒均应在家庭成员/家庭保健员陪同下到医院诊治，查找跌倒危险因素，评估跌倒风险，制定防止措施及方案。
（3）如何处理跌倒后造成的损伤？
外伤的处理
1） 清创及消毒：表皮外伤，用双氧水清创，红药水消毒止血。
2） 止血及消炎：根据破裂血管的部位，采取不同的止血方法。
△ 毛细血管：全身最细的毛细血管，擦破皮肤，血一般是从皮肤内渗出来的。只需贴上创可贴，便能消炎止血。
△ 静脉：在体内较深层部位，静脉破裂后，血一般是从皮肤内流出来的。必须用消毒纱布包扎后，服用消炎药。
△ 动脉：大多位于重要的器官周围。动脉一旦破裂，血是呈喷射状喷出来，必须加压包扎后，急送医院治疗。
扭伤及肌肉拉伤
扭伤及肌肉拉伤时，要使受伤处制动，可以冷敷减轻疼痛，在承托受伤部位的同时可用绷带结扎紧。
骨折
骨折部位一般都有疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等表现，骨折端刺破大血管时还可能会出现大出血。
骨折或疑为骨折时，要避免移动伤者或伤肢，对伤肢加以固定与承托（有出血者要先止血后固定），使伤员在运送过程中不因搬运、颠簸而使断骨刺伤血管、神经，避免额外损伤，加重病情。
颈椎损伤
跌倒时若头部着地可造成颈椎脱位和骨折。多伴有脊髓损伤、四肢瘫痪。必须在第一时间通知急救中心速来抢救。
现场急救时，应让伤者就地平躺或将伤员放置于硬质木板上，颈部两侧放置沙袋，使颈椎处于稳定状态，保持颈椎与胸椎轴线一致，切勿过伸、过屈或旋转。
颅脑创伤
轻者为脑震荡，一般无颅骨骨折，有轻度头痛头晕，若昏迷也不超过30分钟。
重者颅骨骨折可致脑出血、昏迷不醒。对颅脑创伤者，要分秒必争，通知急救中心前来及时救治。要保持安静卧床，保持呼吸道通畅。
5. 干预效果评估
评估是将客观实际同所确定的标准进行比较的过程，是项目总体规划的重要组成部分，贯穿于干预活动的始终。通过对计划和实施前的形成评估，可以了解目标人群的健康需求，制定适合目标人群的干预计划，寻找最佳的干预途径，从而使干预目标、策略、方法具有针对性；通过过程评估，可以及时发现计划实施中的偏差而采取改进措施，并根据不断出现的情况变化做计划调整，对实施过程进行控制，使计划实施按照项目要求进行；通过效果评估和总结评估，可以评估计划成败得失，从中发现更深层次的问题，总结经验教训，重新开始新的计划。
（1） 评估类型及指标
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