（四）治疗和康复因素
跌倒导致的死亡一般发生在以下三个阶段：因伤势过重，伤害发生后，来不及到医院救治，现场立即死亡；伤害发生后几小时之内，由于治疗不及时或救护不当而死亡；事故发生后几天或几周后死亡，死因多为感染、多系统衰竭或其他并发症。据此将医疗救护因素分为三方面：院前因素、医院救护因素和治疗康复因素。
1.院前因素
常见院前危险因素是对儿童跌倒的忽视、缺乏治疗和不恰当的紧急救护或转运过程中缺乏护理。人们一般容易忽视跌倒的影响，认为“跌倒和摔伤是儿童发育过程中的必然现象”，不必大惊小怪，没必要到医院检查。事实并非如此，低龄儿童，特别是婴幼儿，由于头部重量相对较大，加上运动机能发育不完善，很容易由于头重脚轻发生跌倒，受伤部位也往往是头面部和内脏。同时，由于不会表达自己的感觉和伤痛，常常会耽误治疗。跌倒发生后，对儿童实施及时的急救治疗可以挽救生命和减轻伤害程度。若缺少治疗，则增加了伤害的严重程度和影响。
在不发达地区，相当比例的儿童，即使跌倒后伤势较严重，也得不到及时的医治。医院的路途远、高额的交通费、监护人关注孩子的意识淡漠、缺乏育儿知识等因素都会延误治疗。如果不能及时发现相关危险，如：不能及时发现颅内出血、气道的护理不够、在搬运过程中缺少护理、急救和康复护理不够等都会对受伤儿童的生存和残疾造成较大影响。国外数据显示：在那些急救医疗服务不发达地区和远离医院的地区，病人在送医院前的死亡率很高，有时院前死亡高达伤害总死亡的40％。
2. 医院救护因素
儿童跌倒后由于损伤部位和损伤类型不同，在处理方法上差异很大。医院缺乏儿科急救治疗专职医师、设施和诊疗技能差常常是导致医院救护不当的危险因素。
3. 康复治疗因素
良好的康复治疗是儿童从伤害中得到恢复的重要条件。由于跌倒是最常见的致残原因，因此，康复治疗对减轻伤害，特别是预防残疾的意义重大。目前，人们对治疗的认识还很片面，缺乏对功能康复重要性的认识。因此，忽视功能康复是影响治疗效果的障碍之一。此外，缺乏康复医疗设施和指南也是制约康复医疗质量的危险因素。
四、伤害相关信息的收集和利用
信息的收集和利用是提供准确数据和有效证据的重要途径。信息的收集有利于了解跌倒的严重程度和影响因素，有利于制定有效干预策略和措施。
（一）可以利用的信息
伤害相关信息有很多来源，主要包括尸体解剖或病理学报告、急诊室记录、住院病历记录、救护车记录、以社区和住户为基础的调查、学校和幼儿园的出勤记录、职业安全或赔偿记录、康复中心记录、国家保险记录等。
国家伤害监测网络可以提供部分地区伤害的流行情况，对造成跌倒的原因、严重程度及其相关因素提供依据。理想情况下，卫生部门及其合作部门应根据患者的年龄、性别和伤害原因归类，搜集的信息包括伤害导致的死亡、非致死性伤害、各种形式伤害导致的残疾，以及事故发生的地理分布、场所和环境；伤害的经济后果，包括医疗卫生系统的损失。
其次，数据也可以来自期刊、书籍、研究报告等出版的文献及互联网。
（二）卫生部门能够开展的工作
1. 信息收集
（1）监测
监测是指长期、连续、系统地收集疾病及其影响因素的信息，经过分析，将信息及时反馈和利用。监测可以反映伤害流行状况和一定时期的变化趋势。儿童跌倒的发生率、死亡率、伤害类型和伤害程度是监测的重要指标；发生前、发生过程中以及发生后各阶段的相关因素和致伤因素是了解伤害原因和制定预防措施的重要依据，也包含在监测的核心数据之中。儿童跌倒是幼儿园和学校伤害监测报告的重要内容，目前还没有统一的监测内容和监测方法。我国卫生部门正在制定和完善统一的监测表。附录中列出了目前我国伤害监测和研究中使用的表格供参考（见附录1：医院伤害监测调查表，附录2：学龄前儿童伤害监测调查表，附录3：学校伤害监测调查表）。
目前，我国卫生系统内已建立了包含伤害死亡监测内容的全国疾病监测系统的死因监测（DSP）、以医院为基础的全国伤害监测系统（NISS）和全国县及县以上医疗机构死亡病例报告系统。
（2）调查
调查是指采用观察（测量）等方法，系统地收集信息的过程。一般是指在一定时间内所做的独立调查。常用调查方法有个案调查、现况调查、生态学研究、病例对照研究和队列研究。个案调查、现况调查和生态学研究均属于描述性研究，提供流行状况和相关因素分析，不能确定主要原因。普查和抽样调查均属于现况调查，提供不同人群中伤害发生的频率以及相关因素的暴露频率。病例对照研究和队列研究属于分析性研究，提供造成伤害的关联因素和独立危险因素。
2. 信息的利用
（1）数据分析和传播
分析数据，形成经常性的结果报告并传播伤害信息至关重要。在数据的分析和传播中，要注意指标的定义和标准化以及漏报问题等。注意记录结果的分类，如死亡、非致命伤以及残疾。因伤害造成的经济损失和社会负担远远超过任何一种传染病或慢性非传染性疾病，应注意对经济负担的分析和评价，并确保儿童伤害信息能够及时准确地传播出去。
（2）其他信息利用
我国有多种类型的、来源于不同部门和机构的伤害相关信息系统，除卫生部外，教育部、保险机构等都建有不同伤害领域的专项信息收集系统。
五、儿童跌倒干预策略和措施
跌倒是可以预防的。在过去的30年中，发达国家通过适宜的干预措施，将儿童伤害致死率降低了大约50％。积极进行跌倒的干预，将会有效降低伤害发生率。正如其他公共卫生领域的工作一样，对儿童跌倒进行干预要遵循一定的工作流程，制定科学有效的干预策略和措施。
（一）干预流程
跌倒干预要遵循一定的工作流程。常用的四步骤公共卫生方法提供了伤害的干预流程和工作模式，用于干预工作的设计、评估和监控程序设计。图1是WHO提出的伤害干预工作流程。
图1 四步骤的公共卫生方法模式
干预流程的顺序是：评估现状并提出问题、确定危险因素、制定和评估干预措施、实施干预。
1. 现状评估
首先要评估现状，提出问题，就问题的规模、特点、范围和后果，在地方、国家和国际层面搜集数据。采用定性或定量研究方法、环境评估、组织评估（政策）等手段，确定本地区儿童跌倒的发生率、死亡率、致残率、缺课率等指标及其主要危险因素。
2. 确定危险因素
确认问题的原因，以及提高或降低个人遭遇问题的危险因素，并察看如何来修正这些因素，从而确定危险因素（按一定顺序--Haddon矩阵顺序，列出现有的危险因素）和可干预的因素。
3. 制定和评估干预措施
基于第一步和第二步获得的信息，设计、实施、监控和评估预防伤害的干预措施。我国开展儿童伤害工作起步较晚，在工作中要注意借鉴发达国家的成功经验。针对儿童跌倒干预，WHO总结和推荐了一系列有效的措施（见表3）。
表3 儿童跌倒的主要干预措施
策略和措施
| 有
效
| 有
希望
| 证据
不足
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实施多方面的社区综合干预项目
| √
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重新设计育儿家具和其他产品
| √
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制定运动场地表材料和厚度标准，制定标准限制设施和器具高度
| √
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为窗户护栏立法
| √
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使用楼梯门和护栏
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| √
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对危险家庭实施支持性家庭巡查和教育
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| √
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对父母和保健人员进行大众媒体教育活动
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| √
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提供适宜的儿科急救条件
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| √
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通过教育活动提高公众知晓率
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| √
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实施房屋和建筑物规制
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| √
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覆盖井和洞穴，并去除危险物
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| √
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摘自：WHO. World report on child injury prevention. Geneva， 2008.
4. 组织实施
分发有效性的干预信息；在更大规模上实施有效的干预措施；评估更大规模干预工作的成本效益。
（二）干预策略和措施
为儿童提供安全的产品和安全的环境，加强伤害预防的健康教育，加强立法和执法力度，加强成年人对儿童的看管，改善急救和康复医疗、康复设施和条件等工作是预防跌倒、减轻伤害严重程度的重要措施。政府应做好工程、立法、执法等工作，为儿童提供安全的产品和环境；家庭、学校和幼儿园应尽好对儿童的监管责任，加强儿童看管，保护儿童免受伤害；对儿童本人应进行适合年龄和认知发育程度的健康教育，让他们学会自我保护、互助、报告和求救等应对伤害的生活技能。政府提供安全产品和环境对伤害防控起决定性作用，而家长（或其他成年人）对儿童加强看管是一切措施的基础。图2 展示了儿童跌倒的主要干预策略以及各策略之间的关系。
图2 儿童跌倒主要干预策略及各策略之间的关系图（略）
同时，在预防控制儿童跌倒的过程中，采取的措施必须仔细权衡利弊。一方面要促进儿童发育，允许他们玩耍、探索和积极活动，同时也要注意降低儿童发生跌倒的危险。
目前，国际公认的伤害预防策略包括五个方面：○1教育预防策略（Education）：包括在一般人群中开展改变态度、信念和行为的项目，同时也包括针对引起或受到伤害的高危个体进行教育。○2环境改善策略（Environmental modification）：通过减少环境危险因素降低个体受伤害的可能性。○3工程策略（Engineering）：包括制造对人们更安全的产品。○4强化执法策略（Enforcement）：包括制定和强制实施相关法律、规范，以创造安全环境和确保生产安全的产品。○5评估策略（Evaluation）：涉及判断哪些干预措施、项目和政策对预防伤害最有效。通过评估，使研究者和政策制定者知道什么是预防和控制伤害的最佳方法。即“5E”伤害预防综合策略，该策略的有效性在很多国家的应用实践中都得到证明，在减少与控制伤害发生率和死亡率方面发挥了重要作用。
此外，加强伤害监测工作、增加人体对危险因素的抵抗力、伤害发生后的及时救治也是减少和预防伤害的基本策略。
1.工程策略和措施
提供安全的消费者产品（也包括设备的安装和服务），主要涉及工程技术方面的内容。国家质量监督检验检疫局相关部门负责制定相关的产品安全法律法规。在产品开发、结构设计、安装和提供某些服务（统称为“产品”）时，要最大限度地降低对儿童的潜在伤害。国际上在产品安全立法方面取得了显著成绩（见框1）。主要工程措施应包括：
（1）实施房屋和建筑物规制
强制2层及以上楼房安装窗户的护栏和窗口限位器；房顶和阳台安装护栏；室内楼梯顶部和底部安装楼梯门（见图3），预防儿童从高处坠落：这项措施对预防儿童从高层建筑坠落最有效。在英国实施此项立法后，儿童从窗口坠落的致死率降低了35％，儿童跌倒的发生数量降低了96％。
（2）增加建筑物楼梯踏板的深度（踏板宽度），限制每层台阶的高度
使楼梯踏板的高度不超过17厘米，宽度大于25厘米，防止低龄儿童从陡峭的台阶上跌倒。
（3）制定标准和法规，限制游乐设施的高度
保证游乐场地面和玩具表面材料的性质和厚度有利于缓冲冲击；保证游乐场设施和游乐场所的安全。
欧洲建议用厚23～31cm的表层材料，如沙子、木板等材料用于预防游乐场设施引起的伤害（见图4）；规定儿童游乐设施高度不超过1.5米。
图3 家庭安装楼梯门图（略）
图4 儿童运动设施周围应铺设塑胶地面图（略）
（4）确认、替换或改进不安全的儿童相关产品，降低儿童跌倒的危险
主要包括：禁止销售和使用婴儿学步车或调整学步车脚轮的数目和设计。在美国，这项措施使学步车造成的伤害急诊就医率下降了63％。
框1 加强针对产品安全性的立法
幼儿用具（如：婴儿床、婴儿学步车、高脚椅、童车、婴儿车和活动桌、椅等家具）造成的跌倒是5岁以下儿童的主要伤害问题。
2002年，国际标准化组织（International Standardization Organization）出版了保护儿童免遭产品（包括建筑物和装置）和服务伤害的指南--“Safety aspects： guidelines for child safety ”。这项指南提醒制定和修订标准的人员、产品设计人员、建筑师、制造商、服务提供商、传媒业和政策制定者等相关群体：在设计、生产、销售和管理消费者产品时要注意产品在儿童中的安全性。
一些国家已经自愿地或强制性地为最常使用的幼儿产品制定了标准。如：欧盟的《产品安全指令》，清楚地列出产品从设计到制造、进口、批发和零售的每个阶段中安全性的责任人。
WHO呼吁，发展中国家现在需要在产品安全性方面采取最佳的实践，制定标准，确保多种现有的、新出现的和重新设计的产品的安全性。这是最有效的预防方法。
例如：2009年11月24日，新闻播报了北美对某品牌婴儿床紧急召回的消息。原因是婴儿床由于活动开关不合格等问题，造成了婴儿跌倒的发生（见图5）。
图5 不安全的婴儿床图（略）
2．环境策略和措施
建设安全环境的策略包括建立预防儿童跌倒的社会环境和物理环境。
（1）社会环境干预策略和措施
1）政府及卫生部门应充分认识儿童跌倒是可预防的重要公共卫生问题，应将其纳入儿童疾病预防控制工作中，财政部门应提供专项经费支持。
2）开展包括跌倒在内的儿童意外伤害监测工作，识别并评估风险因素；积极开展干预措施效果评价研究，探索本国或本地区主要危险因素和有效的干预措施，为政策和立法提供依据。
3）整合家庭、学校及社区力量开展社区综合干预工作。
（2）高危场所和物理环境干预策略和措施
1）提供安全的家庭环境
社区医生和预防保健科的医生可以利用进行预防接种及儿童体检的机会，对家长进行儿童伤害预防的咨询和教育；通过对高危儿童家庭进行安全巡查等措施，帮助家长排除安全隐患。包括：使用窗户护栏和楼梯门等家庭安全装置；将家具的锐利边角使用抗冲力的海绵等包裹；保持地面不湿滑；清除地面障碍物（电线、地毯的边角等）；使用安全玻璃；等等。同时提醒家长，不使用婴儿学步车、洗澡座及其他会导致伤害发生的装置等。其他家庭安全措施见框2。
框2 家庭安全措施提示
在楼梯的顶端及底部安装和使用状况良好的楼梯门。选择竖向排列、间距为10厘米宽的栏杆，避免使用横向栏杆，以免儿童攀爬。楼梯有扶手。
将住宅内所有窗户安装上儿童不能打开的防护装置--护栏，但护栏要有开关，要保证遇到紧急情况时可以逃生。
使婴儿床、椅子、大床、沙发和其他儿童可以爬上去的装置远离窗户和阳台。
不要让儿童单独呆在高处，如床上、沙发或可变的桌子上。给孩子换尿布时，要将一只手放在儿童身上，以防儿童突然动作。最好在地板上或较低平面换尿布。
不要使用婴儿学步车。车子会让儿童在他们没准备好时，有更大的活动力和高度，这将会使儿童处于危险之中，如：从楼梯上摔下来伤及头部。
当将孩子放在高处的椅子、摇床、可变桌子及婴儿车上时，一定要使用带子将儿童固定。当买带罩的新产品时，选择具有5个扣点的家具罩会比较安全。
排除家里的危险因素，如：起褶的地毯、地板上的电线以及其他连线（网线等）；保证孩子不在湿地板上行走。
清除台阶上易造成滑倒的危险因素，保持楼道清洁整齐。
如果院子里有户外游乐设施，那么要使用橡胶、木板、树皮或沙子做地表材料。
如果家中有蹦床，那么注意以下几点：将其放置于远离建筑物、树木、有水泥表面的物体，并远离其他的娱乐区域；蹦床每次只允许上一个人，绝对不要同时上2个或2个以上的人；不要允许孩子在上面翻跟头，翻跟头不适合年龄较小的儿童；儿童玩蹦床时，父母应在旁边注意看护。
检查儿童容易跌倒的地方，将其附近的玻璃表面贴上防碎膜，或用抗碎玻璃代替普通玻璃。
在婴儿床或摇床旁边放上软地毯，以防儿童摔出时受伤。睡床靠墙壁并有护栏。
在浴缸或淋浴间内装上扶手和铺上防滑垫，避免孩子滑倒。
