续（一）
附件三：
儿童跌倒干预技术指南
（上报稿）
目录
一、前言
二、儿童跌倒的流行状况
三、儿童跌倒的危险因素
（一）儿童自身相关因素
1 生长发育程度
2 认知发育程度
3 冒险行为
4 同伴影响
5 性别
6 缺乏成年人的看管
7 其他因素
（二）致伤因素
1 消费者产品
2 娱乐场所
3 其他因素
（三）环境因素
1 物理环境
2 社会经济环境
（四）治疗和康复因素
1 院前因素
2 医院救护因素
3 康复治疗因素
四、伤害相关信息的收集和利用
（一）可以利用的信息
（二）卫生部门能够开展的工作
1 信息收集
2 信息的利用
五、儿童跌倒干预策略和措施
（一）干预流程
1 现状评估
2 确定危险因素
3 制定和评估干预措施
4 组织实施
（二）干预策略和措施
1 工程策略和措施
2 环境策略和措施
3 法律和法规策略及措施
4 教育策略和措施
5 治疗、康复策略和措施
6 综合策略和措施
7 评估
六、政策措施与组织实施
（一）多部门合作的基础
1 提高自身能力，拓展工作局面 ，为开展多部门合作奠定基础
2 明确合作目标，选择合作伙伴
3 积极主动，把握时机，推动合作进程
（二）多部门合作的形式
1 信息收集和利用
2 实施跌倒干预项目
3 科学研究和政策建议
（三）跌倒预防工作相关部门
七、术语表
八、附录
附录1 医院伤害监测调查表
附录2 学龄前儿童伤害监测调查表
附录3 学校伤害监测调查表
九、参考文献
十、致谢
儿童跌倒干预技术指南文本
一、前言
伤害（Injury）是机体急性暴露于物理介质如机械能、热量、电流、化学能和电离辐射，并与之发生作用，作用数量或速度超过了机体的耐受水平而导致的机体损伤。在某些情况下，伤害是由于突然缺乏基本介质如氧气或热量而引起的。伤害是导致发达国家和多数发展中国家儿童死亡的第一位死因，是世界范围内令人高度关注的公共卫生问题之一。按伤害发生意图，可将伤害分为非故意伤害和故意伤害。前者主要包括车祸、溺水、中毒、药物反应、砸伤、穿刺伤、跌倒、爆裂伤、机械性窒息等。后者包括自杀、他伤和暴力等。在导致儿童死亡和损伤的原因中，伤害最重要，又最可预防。它已不再被视为偶然、不可预测的悲剧，而是像其他疾病一样，有一定的发生模式、相关危险因素和有效预防措施。在过去30年中，许多发达国家实施了积极的干预措施，将儿童伤害致死率降低了50％，大大减轻了伤害造成的影响。
跌倒（Falls）是指突发、不自主、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面。按照世界卫生组织（WHO）《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》对“跌倒”的分类，跌倒包括以下两类：（1）从一个平面至另一个平面的跌落；（2）同一平面的跌倒。跌倒在儿童成长过程中经常发生，一般不造成伤害，但由于普遍和反复发生，有时会使儿童受伤，跌倒已成为儿童伤害的主要原因，是导致儿童发生非致命伤害和残疾的首要原因，成为儿童伤害领域的重点问题之一。WHO统计数字表明：在15岁以下儿童中，跌倒造成的非致死性伤害占伤残调整寿命年（disability-adjusted life years，DALYs ）损失原因的第13位。高发生率和致残率造成巨大的疾病负担和社会经济负担。因此，积极预防儿童跌倒是降低儿童伤害的重要内容。
采用联合国《
儿童权利公约》对“儿童”的定义，在本指南中，“儿童”是指年龄在18岁以下的学龄前儿童和学龄儿童。其中学龄前儿童指0～6岁的儿童；学龄儿童指7～17岁的儿童和青少年。
国际循证医学研究表明：生产安全产品（包括服务）、创造安全环境、对监护人和儿童相关人员进行教育，提高成年人对儿童的看管质量，是儿童伤害干预的工作重点。加强紧急救助和康复治疗有利于降低伤害致死率和减轻伤害的严重程度。
本指南从公共卫生角度总结了国内外儿童跌倒预防控制的证据和经验，提出了干预措施和方法，以期对从事儿童跌倒预防工作人员和部门提供技术支持，从而减少儿童跌倒的发生、减轻伤害的严重程度。
二、儿童跌倒流行状况
在世界范围内，跌倒是儿童伤害的主要原因，是引起儿童非致命伤害和残疾的首要原因，是急诊儿童最常见的伤害类型。它也是0～5岁和13～15岁儿童的第一位伤害原因。跌倒占全球0～17岁儿童致死性伤害原因构成比的4.2％（WHO 2004年数据）。
跌倒是造成我国儿童伤害的主要原因，处于伤害原因构成比的前3位。我国江西省监测数据显示：0～17岁儿童中，跌倒死亡率为3.1/10万。1岁以下婴儿跌倒死亡率最高，为4.54/10万（男：4.73/10万，女：4.33/10万），远高于其他年龄段儿童的平均值 （2.75/10万。男：3.30/10万，女：2.12/10万）（2005年全国疾病监测系统死因监测数据，简称DSP数据）。
跌倒的发生率和死亡率存在明显的性别差异。全球跌倒死亡率的男女比例介于1.2︰1～12︰1之间，男性远高于女性。2005年，我国0～19岁男、女儿童跌倒死亡率分别为1.78/10万和0.82/10万，男︰女比例为2.2︰1（DSP数据）。
跌倒的严重性一般与发生时的高度、伤害部位和伤害性质有关。所致伤害分为致命伤害（即死亡）和非致命伤害（如骨折、扭伤、划伤等）两类。非致命伤害很容易造成残疾。常见伤害类型包括：骨折，扭伤、拉伤或脱臼，割伤或其他开放性创伤，擦伤或浅表性伤，脑震荡，器官系统伤等，其中肢体骨折和头部损伤最易发生。跌倒后的颅脑损伤、脊椎损伤以及骨折容易导致死亡或终身残疾。大部分跌倒造成的死亡（66％）是由于高空坠落导致颅脑、脊椎或内脏受损所造成的。此外，跌倒对情绪、心理和认知等方面也会产生长期影响。
跌倒的高发生率和高致残率造成显著的疾病负担和社会经济负担。儿童跌倒的疾病负担主要由患病率和致残率来说明。非致命跌倒的发生率远远高于致命跌倒。就医和缺课报告显示的病例数只占跌倒的一小部分，只是冰山一角。我国江西省2005年监测数据显示：每发生1例因跌倒导致的儿童死亡，就有4名儿童成为终身残疾，有13名患者需要住院10天以上，有24名患者需要住院1～9天，有690名患者需要照顾或缺勤/缺课至少1天。据WHO估计，全球15岁以下儿童的跌倒约造成50％伤残调整寿命年（DALYs）的损失。加拿大1995年因儿童跌倒导致的伤害花费估计为63亿加元。发达国家的证据表明，有效的预防策略会大大降低跌倒的发生率和卫生花费。
三、儿童跌倒危险因素
伤害并非完全偶然发生，它是宿主（儿童）、致伤因素（作用物）和环境三方面因素共同作用的结果。缺乏紧急救助和康复治疗会加重伤害的严重程度。WHO 在《儿童伤害预防报告》中，通过流行病学病因分析工具--Haddon 矩阵，总结了引起儿童跌倒的相关影响因素（见表1）。
表1 儿童跌倒危险因素的Haddon矩阵
发生阶段
| 相 关 因 素
|
| 儿童相关因素 作用物 物理环境 社会经济环境
|
发生前
| 年龄、性别、活动水平、功能缺失。
| 不安全产品或设施；缺少保护措施的屋顶、阳台或楼梯。
| 缺少安全游戏场所、空间和机会；缺少楼梯门和护栏等预防措施。
| 贫困；单亲家庭；家庭人口数量；母亲教育水平；儿童看护者、保健和教育人员缺乏对跌倒危险性的认识。
|
发生时
| 儿童体格大小和生理发育状况。
| 缺乏保护设施或减轻跌倒严重性的设施。
| 跌倒时的高度；儿童跌倒时的地表类型；缺少吸收冲击的表面。
| 缺少对跌倒严重性（如冲击、脑震荡和脑损伤等结局）的认识。
|
发生后
| 儿童一般健康状况、残疾、损伤后的并发症。
| 存在锋利器物及增加割伤和感染危险的其他风险因素。
| 缺少充分的入院前护理、急救护理或康复治疗。
| 缺乏急救技能；医疗条件不方便；缺乏控制伤后结局的资源。
|
摘自： WHO. Child injury prevention report.2007.
（一）儿童自身相关因素
儿童是跌倒的易感人群，这主要与其自身身心发育特点有关。循证医学证据表明：年龄、性别、活动水平、精神和躯体残疾以及家庭经济状况差是造成儿童跌倒的独立危险因素。身心处于发育阶段的儿童，缺乏对危险的认知和防范能力，应对伤害的反应能力欠缺，儿童本身神经运动发育程度还不完善，这些因素均会增加对伤害的易感性。家庭经济状况差，导致监护人对儿童看管不到位也是重要的危险因素。
1. 生长发育程度
儿童的发育阶段以及这些发育阶段的相关活动和环境，与跌倒的发生和特征有关。不同阶段儿童的身体发育情况与活动范围不同，伤害的高发类型也不同。
婴儿由于头部重量相对较大，易从用具（童车、童床、活动家具等）、车座、楼梯或床上坠落。1～3岁的儿童，运动和平衡能力不稳，更易从楼梯、台阶、学步车、家具或游戏器械上坠落。此外，低龄儿童由于体格较小，容易坠入打桩孔和建筑物缝隙等成人意想不到的地方。5～9岁儿童刚刚脱离成人照看独自外出活动，缺乏安全与危险的体验，易发生已经涉险而不自知的状态。同时，这个年龄段的儿童好奇、爱动，喜欢追逐打闹、冒险爬高，缺乏安全自控能力，容易在玩耍中滑倒、坠落。这个年龄段的儿童一般是从运动器械上坠落或被别人推倒或推下。随着年龄的增大，跌倒的可能性逐渐降低，与骑车、溜冰等活动相关的运动伤害逐渐增多。10岁以上在校儿童的跌倒多发生在运动娱乐时，如课间休息时与同学追逐打闹造成碰撞和跌倒，在体育课跑步时滑倒或被撞倒，滑冰或滑板运动时摔倒等。
2. 认知发育程度
儿童不是小个儿的“成人”。儿童对伤害的易感性与不成熟的认知能力有关。0～18岁儿童的认知发育程度始终处于不成熟阶段，缺乏对危险的认识、预见能力以及应对危险的反应能力。
一般来说，婴幼儿和学龄前儿童对危险完全不自知，缺乏行为控制能力。因此，避免伤害要依赖成人的严格看管。
10岁以下的儿童，认知能力发育尚不完善，对自己的行为有一定控制能力，但尚不完善。即使知道有危险，自己也很难控制危险行为的发生。同时，有限的学习经验也限制了他们对危险的预见和应对能力。
13～17岁的青少年，由于认知能力不完善和认识上的偏颇，很容易在认识上走极端，容易产生偏激行为。如在游戏中突然将同学推倒或撞倒等行为。因此，可以认为，儿童发生危险不是故意而为之，而是缺乏成年人的看管、缺乏安全产品或安全环境的结果。
3. 冒险行为
儿童具有强烈的好奇心和探索欲望，低龄儿童可能会在无意中尝试冒险行为，而较大儿童和青少年则可能会主动寻求冒险行为，并以此体验冒险成功后带来的快乐。适当的冒险行为属于正常的生理特性，对于儿童的生长发育是必需的。但是，在危险环境中的冒险行为很容易造成伤害的发生。青少年男性的冒险行为比女性更普遍。因此，在多数伤害中，男童伤害的发生率远高于女童。跌倒的预防策略和措施要兼顾儿童探索能力的培养和对伤害的预防。
4. 同伴影响
随着低龄儿童逐渐成长为青少年，家庭和父母对他们的影响会逐渐减弱，他们开始发现和维护自己的独立性，价值观和行为更多地受同伴的影响。有时同伴的压力会导致儿童采取危险行为。如球场上的赢球意愿会导致蛮干和冲撞，从而容易使对手跌倒。
5. 性别
男童是儿童非故意伤害的高危人群。2005年，我国0～17岁儿童跌倒的男女构成比为69.7％和30.3％，男童远高于女童。男女比例为2.3：1（DSP数据）。各年龄组男童跌倒死亡率均高于同年龄组女童（见表2）。
表2 2005年中国儿童跌倒死亡率（1/10万）
年龄（岁）
| 男童 女童
| 合计
|
＜1
1～4
5～19
0～19
| 4.73
3.30
1.37
| 4.33
2.12
0.46
| 4.54
2.75
0.93
|
1.78
| 0.82
| 1.32
|
数据来源：2005年全国疾病监测系统（DSP）死因监测数据。
6. 缺乏成年人的看管
缺乏成人的看管是造成跌倒的重要危险因素。父母受教育程度低、对儿童看管缺乏意识或重视程度不够、父母患有精神疾患或情绪不佳导致看管不到位等因素均会降低看管质量。看护者的某些精神和情绪因素会影响儿童看管的效率和质量，这些因素包括贫困、忽视、对环境缺乏控制、疲劳、抑郁以及恶意等。城市流动人口中的学龄前儿童、农村留守儿童、城市建设工程工地周围居住的儿童均为跌倒高危人群。缺乏看管、居住条件差（棚屋或地下室等）、建筑物和环境危险因素多、医疗或护理缺失等都可能使他们面临多种伤害的威胁。
7. 其他因素
有精神、运动或感官残疾的儿童尤其存在危险。轮椅上的儿童比一般儿童更容易发生跌倒，其危险是正常儿童的8倍。
综上所述，儿童本身的发育特点决定了宿主因素在跌倒危险因素中的重要性。
（二）致伤因素
1. 消费者产品
不安全消费者产品是导致儿童跌倒的主要致伤因素。这些致伤因素包括：
（1）一般家具和幼儿家具、儿童用具
家具和婴幼儿用具是造成婴幼儿跌倒的主要致伤因素。婴幼儿用具包括：童车、童床、高脚座椅、可变桌椅、学步车，等等。婴儿使用学步车是重要的跌倒危险因素，曾是发达国家造成婴儿跌倒死亡的重要原因。自从美国和加拿大等国家禁止销售和使用婴儿学步车后，大大降低了学步车造成的跌倒发生率。家长将婴儿放在一定高度的家具上给婴儿换衣服或尿布、将儿童单独放在自行车后座上等，均是造成儿童跌倒的危险行为。
（2）游乐设施
游乐设施主要包括蹦床、滑梯、秋千等儿童经常攀爬的具有一定高度的游乐设施。
缺乏安全性标准的游乐场所容易发生儿童跌倒。这些安全标准应包括器械的高度限制、足够厚的表面材料，足够多的把手或护栏以及定期安全检查制度和规范。跌倒时的高度、作用物的性质及安全性能与跌倒严重程度有关，跌倒死亡率与跌倒时的高度成正比。将器械的高度降到1.5米以下时，从游乐设施跌倒、发生急诊就诊的危险减低45％，但严重的跌倒有时也发生于平地跌倒。
（3）无护栏的楼梯、高层建筑的窗户和阳台
楼梯、窗户、阳台均是学龄前儿童发生跌倒的重要潜在致伤因素，常常是造成致命跌倒的主要原因。我国每年都有多起儿童坠楼死亡事件的发生，应当引起家长和相关部门的重视。
（4）休闲活动、运动产品
许多休闲活动产品，如滑板、单轴滑冰鞋、带轮运动鞋（俗称“暴走鞋”）等会增加学龄儿童运动相关跌倒的危险，特别是肢体骨折、扭伤和头部受伤。使用“暴走鞋”可能会造成严重的头部和肢体骨折。儿童自行车、滑板、秋千和蹦床是最常见的易产生跌倒的休闲活动产品。贸易全球化和法规滞后等因素增加了这些产品的潜在危险。
2. 娱乐场所
游乐场和操场是发生跌倒的常见场所。运动场所的不安全性和儿童自身缺乏防护装置和常识是造成伤害的主要原因。
国外常见的儿童跌倒是在攀爬游乐装置、玩滑梯、荡秋千和跳蹦床时发生的跌倒。我国小学生在玩耍、行走、跑步、打篮球、踢足球中发生跌倒较多；较少从单双杠、床、沙发上跌倒。由于儿童与青少年比较喜欢参加运动娱乐项目，在运动或娱乐时保护措施不够，运动设施和运动场所缺乏安全性常会导致受伤。从溜冰鞋、滑板、游乐场、操场设施上摔下是致伤的主要原因，损伤主要为骨折、脱臼或扭伤。
3. 其他因素
青少年农民工容易由于施工工地不安全环境（坑道、矿井、水渠等）和高空作业，发生高空坠落导致事故。
（三）环境因素
环境因素包括物理环境（儿童成长的现实环境）和社会经济环境。
1. 物理环境
建筑环境结构上存在不安全或不合理特性，或由于缺少保护性能，增加了发生跌倒的风险。这些因素包括：高层建筑缺少窗户的护栏；建筑物内和街道的光线不好、建筑物缺少维护，等等。在我国，建设中的房屋和有垮塌危险的房屋也是重要的危险因素。
家庭、学校和社区是儿童最常见的生活和学习的物理环境。不安全场所及其所属物品（建筑物、操场、家具、窗户、楼道以及游乐和学习器具等）常常构成致伤物理环境因素。如：有锐利边角的楼梯、家具、游乐和学习用具等产品，不安全的玻璃门窗，缺少护栏的窗户和楼梯，等等。
工作环境所致伤害也是造成发展中国家儿童跌倒发生的常见原因。主要与地面不利因素、高处玩耍停留等有关。危险因素包括缺少保护的平台和梯子、较高的果树、坑道、水井、电线杆、谷仓、筒仓和深排水沟渠等。此外，高空坠落伤害更容易发生于生活在这一场所的儿童。跌倒是导致在建筑业工作儿童严重伤害的常见原因，开放的建筑地盘具有很高的危险。
2. 社会经济环境
成人对儿童的看管不到位是导致伤害发生的主要原因。由于认知能力不够，儿童应当受到不间断的看管，以减少伤害的危险。家庭经济条件欠佳、失业以及社会关系的中断可能会严重影响成人对儿童的看管质量。贫困家庭的儿童是跌倒的高危人群。由于父母忙于生计，贫困家庭的儿童可能得不到足够的看管，甚至有可能充当监护人去看管更年幼的同胞。监护人精神压力大、注意力不集中以及监护人存在精神健康问题可能导致儿童疏于被看管。
