表4
监测点情况和水质结果报告表
省（自治区、直辖市）
地（市）
县（市）
乡镇
村
集中式供水工程名称：
（集中式供水填）
村
户
（分散式供水填）
水样编号 □□□□□□□□□
1．水源类型：
地面水：江河□ 湖泊□ 水库□ 沟塘□ 溪水□ 其它□
地下水：深井□ 泉水□ 浅井□
2．分散式供水：机器取水□ 手压泵□ 人力取水□
集中式供水：水处理方式：完全处理□ 沉淀过滤□ 仅消毒□ 未处理□
（如果是集中式供水，继续调查，并填写3、4、5）
3．消毒方式：
不消毒□ 液氯□ 漂白粉□ 二氧化氯□ 臭氧□ 紫外线□ 其它□
4．消毒设备使用情况：
无消毒设备□ 按要求使用□ 偶尔使用□ 不使用□
5．工程建成时间：
年
月 正式运营时间：
年
月
总投资（万元）：
其中中央投资（万元）：
供水覆盖人口（人）：
供水能力（吨/日）：
供水工程解决的主要问题（可以多选）：
高氟□ 高砷□ 苦咸水□ 缺水□ 污染水□（主要污染物
）
注：无论是集中式还是分散式供水，供水覆盖人口的调查一定要准确。
6、水质检测结果
采样日期： 年 月 日 测定日期： 年 月 日
监测指标
| 结 果
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| 出厂水
| 末梢水
| 储水器水
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1．感官性状和一般化学指标
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色度（铂钴色度单位）
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浑浊度（散射浑浊度单位）/NTU
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臭和味
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肉眼可见物
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pH
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铁（mg/L）
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锰（mg/L）
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氯化物（mg/L）
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硫酸盐（mg/L）
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溶解性总固体（mg/L）
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总硬度（mg/L，以碳酸钙计）
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耗氧量（CODMn法，以O2计mg/L）
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氨氮（mg/L）
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2．毒理学指标
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氟化物（mg/L）
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砷（mg/L）
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硝酸盐 （mg/L，以氮计）
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3. 微生物指标
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菌落总数（CFU/mL）
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总大肠菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）
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耐热大肠菌群（MPN/100mＬ或CFU/100mL）
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4. 消毒剂常规指标（填写供水技术类型所采用的消毒方法）
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氯消毒为游离余氯（mg/L）
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二氧化氯
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臭氧
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