注：可按本页格式附页。
有毒化学品进口环境管理
放行通知单申请表填表说明
一、申请单位信息
1.声明：申请登记代表仔细阅读声明内容、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。
2.单位名称：有毒化学品境内进口单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖公章。
按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”：使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需填写本表的第三部分、提交加盖申请单位公章的《危险化学品经营许可证》复印件、进口货物仓储设施的相关资质证明文件及加盖申请单位公章的储存合同、与下游企业签订的买卖合同正本及下游企业的相关资料，并向登记中心提交其上年度的“有毒化学品进/出口企业销售/购买情况备案表”。
3.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。
4.进出口企业代码：填写进出口资质证明文件中的进出口企业代码。进出口资质证明文件包括：（1）对外贸易经营者备案登记表；（2）中华人民共和国进出口企业资质证书；（3）中华人民共和国外商投资企业批准证书；（4）台港澳侨投资企业批准证书。
5.海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的“海关注册登记编码”项。
6.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。
7.申请登记代表姓名及职务：申请单位经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖申请单位公章的授权文件（授权文件应注明有效期，有效期最长一年）。
8.登记证信息
（1）登记证申请单位名称：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“申请单位名称”项。
（2）登记证号：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“登记证号”项。
（3）有效期截止日期：填写《化学品进口环境管理登记证》中的“有效期”的截止日期项。
9.联系人信息
（1）姓名：本份申请的联系人姓名。若联系人不是申请登记代表，需提交申请登记代表签署的授权文件（授权文件应注明有效期）。
（2）身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。
（3）电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
（4）传真：填写格式为：区号-传真号码-分机号码
（5）电子邮件：联系人的电子邮件地址。
（6）通信地址及邮政编码：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
10.申请日期：填写申请表的日期。
11.备注：进口放行单的领取方式，领取方式为邮寄、自取或到付。
二、进口信息
1.化学名称（美国化学文摘社名）
中文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
英文化学名：按《中国严格限制进出口的有毒化学品目录》中的名称填写。
2.商品名称
中文商品名：申请进口的有毒化学品的中文商品名称，可填写进口的有毒化学品的中文注册商品名称。
英文商品名：申请进口的有毒化学品的英文商品名称，可填写进口的有毒化学品的英文注册商品名称。
3.其他名称
中文其他名：申请进口的有毒化学品的中文其他名称，如无其他名称，请填“无”。
英文其他名：申请进口的有毒化学品的英文其他名称，如无其他名称，请填“无”。
4.美国化学文摘社（CAS）登记号：申请进口的有毒化学品的美国化学文摘社登记号。
5.商品编码：申请进口的有毒化学品的10位商品编码，按海关通关系统《商品综合分类表》填写。
6.纯度：进口产品中该有毒化学品的百分含量。
7.杂质成分：进口产品中除该有毒化学品外的其他成分。
8.进口数量：每张放行单的申请数量，计量单位按报关要求填写。
9.申请份数：信息项（6-20项）一致的放行单的申请份数。
10.进口用途：有毒化学品进口的具体用途。
11.进口报关口岸及关区代码：按海关关区代码表填写， 一张放行单只允许填写一个。
12.包装方式：本批进口有毒化学品的包装方式， 一张放行单只允许填写一个。
13.贸易方式：按海关贸易方式代码表填写， 一张放行单只允许填写一个，若贸易方式为加工贸易，需提交申请单位的加工贸易业务批准证书复印件。
14.原产地国（地区）：原产国（地区）应依据《
中华人民共和国进出口货物原产地条例》、《中华人民共和国海关关于执行〈非优惠原产地规则中实质性改变标准〉的规定》以及海关总署关于各项优惠贸易协定原产地管理规章规定的原产地确定标准填写， 一张放行单只允许填写一个。
15.国内运输方式：进口有毒化学品通关后运至仓储场所或最终用户的运输方式。
16.起运国（地区）：本批进口有毒化学品的起运国（地区）， 一张放行单只允许填写一个。
17.合同号：本批有毒化学品进出口合同的合同号。
18.外商名称：有毒化学品境外出口商名称，即有毒化学品进出口合同中卖方单位名称。
19.收货单位信息
（1）单位名称：按工商部门登记或法人登记的名称填写，一张放行单只允许填写一个。
（2）组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。
（3）海关代码：填写《中华人民共和国海关进出口货物收发货人报关注册登记证书》中的海关注册登记编码，没有海关代码，可填“无”。
20.仓储设施提供单位信息
（1）单位名称：进口有毒化学品仓储设施提供单位的名称。
（2）地址：进口有毒化学品仓储场所所在地的详细地址。
（3）无储存场所原因：无储存场所的，说明具体原因。
一份申请表申请多张放行单时，若每张放行单的6-20项信息一致，只需填写一次，并在第9项选择相应的放行单申请份数；若信息不一致，需重新填写6-20项，并在第9项选择相应的放行单申请份数。
21.总申请进口数量：本份申请表申请的总进口数量。
22.总申请份数：本份申请表申请的放行单总份数。
23.预计进口日期：本批进口有毒化学品的计划进口时间，可填写时间范围。
三、本次申请进口有毒化学品的下游企业信息
贸易经营企业填写本部分，使用企业无需填写。
1.单位名称：进口的有毒化学品的下游企业单位名称，按工商部门登记或法人登记的名称填写，并加盖下游企业公章。
2.类型：按企业类型勾选“使用企业”或“贸易经营企业”。使用企业需向所在地省级环境保护部门提交“首次有毒化学品进出口登记申请企业环境保护报告”或“有毒化学品进口（使用）企业年度备案表”并得到批复。贸易经营企业需提交加盖公章的《危险化学品经营许可证》复印件。
3.组织机构代码：填写组织机构代码证上的代码，共9位。
4.注册地址：填写《企业法人营业执照》中的“住所”项。
5.法定代表人姓名：填写《企业法人营业执照》中的“法定代表人姓名”项。
6.合同号：贸易经营企业与下游企业签订的本批有毒化学品买卖合同的合同号。
7.联系人姓名及职务：下游企业经理级以上的正式职员，并填写其担任的职位。需提交法定代表人签字并加盖下游企业公章的授权文件。（授权文件应注明有效期，有效期最长不超过一年。）
8.联系人身份证号码：填写《中华人民共和国居民身份证》中的“公民身份号码”项。
9.联系人电话：联系人的固定电话及（或）手机号码。固定电话填写格式为：区号-电话号码-分机号码。
10.联系人地址：联系人的详细通信地址及邮政编码，通信地址要求写明所在省、地市、县、乡以及具体街道名称和门牌号码，不能填写通信信箱号码。
11.申请单位与下游企业的关系：按申请单位代理进口或分销给下游企业的不同情况勾选。若勾选“其他”项，请说明具体情况。申请单位代理进口的贸易经营企业的资料要求及办理要求等同于贸易经营进口企业。
12.数量：放行单申请单位本次代理进口或分销给下游企业的有毒化学品数量，计量单位按报关要求填写。
13.用途：下游企业有毒化学品的具体用途。
四、下游企业声明
下游企业填写本部分。
声明：下游企业联系人仔细阅读声明内容、在横线处填写下游企业单位名称、用黑色或蓝色签字笔手工抄写双引号内文字：“本签署人已阅读并接受本栏‘声明’的全部内容。”并签名确认。
附件4：
有毒化学品出口环境管理放行通知单申请表
