联系电话：财政部企业司 68552837
二〇〇九年九月十一日
附件1：
中 央 企 业 离 休 干 部 医 药 费 补 助 资 金 申 请 表
编制企业： 编制人员： 联系电话： 金额单位：万元
| 企 业 基 本 情 况 | 2008年参加所在地医药费单独统筹情况 | 2008年企业医药费报销情况 | 申请财政补助金额 |
| 企业名称 | 企业级次 | 所在省（自治区、直辖市） | 企业亏损总额 | 离休干部人数 |
| 2007年 | 2008年 | 2008年年末 | 2009年8月 | 参加统筹人数 | 缴纳统筹资金 | 未参加统筹人数 | 企业报销金额 | 2009年 | 2010年 |
| （1） | （2） | （3） | （4） | （5） | （6）＝（8）＋（10） | （7） | （8） | （9） | （10） | （11） | （12） | （13） |
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