一、业务自评得分合计

自

评

意

见

二、财务自评得分合计

自

评

意

见

三、其他需要说明的问题（个性问题和特殊问题）

四、绩效自评组人员

姓名

专业

职称

单位

签字

绩效自评组组长（签字）：

自评日期：　　年　　月　　日